MAJOR MEDICAL INSURANCE AS AN ALTERNATIVE FINANCIAL SUPPORT
LM. Francisco Javier Martínez Montoya
ORCID: 0009-0006-8422-5419
Dr. José Rosario Lara Salazar
ORCID: 0000-0002-7174-4854
La falta de cultura financiera en México, especialmente en lo que se refiere a la protección financiera contra riesgos como las enfermedades, constituye una situación preocupante. Según un informe de la Encuesta Nacional de Inclusión Financiera, en 2018, solo el 21% de las personas asegurables en México contaban con algún tipo de seguro. Los Gastos Médicos Mayores (GMM) son una herramienta financiera esencial para hacer frente a situaciones graves de salud, sobre todo para las personas que trabajan en la economía informal o freelance. Es importante considerar varios elementos al adquirir un seguro de gastos médicos mayores, como la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, el nivel hospitalario, el gasto usual y acostumbrado (GUA) y la modalidad de pago. Se sugiere que la elección de estos elementos sea adaptada a las necesidades y presupuesto de cada individuo. La protección financiera en el ámbito de la salud es vital. Por este motivo, se recomienda a las personas conocer más sobre estos productos y tomar decisiones informadas para garantizar su bienestar financiero.
The deficiency in financial literacy in Mexico, especially regarding protection against risks like illnesses, is an alarming issue. According to a report from the National Survey of Financial Inclusion in 2018, only 21% of insurable individuals in Mexico possessed any form of insurance. Major medical insurance stands out as a pivotal financial tool for addressing severe health situations, particularly for those engaged in the informal or freelance economy. When acquiring major medical insurance, it is essential to consider various factors such as the insured sum, deductible, co-payment, hospital level, usual and customary expenses, and payment method. The recommendation is to tailor the choice of these elements to the specific needs and budget of each individual. Given the significance of financial protection in the health domain, individuals are strongly encouraged to delve deeper into these products, empowering themselves to make informed decisions that safeguard their financial well-being.
En México se tiene muy poca cultura y conciencia en el ámbito financiero, especialmente cuando se trata de respaldarse con productos o servicios que proporcionen protección ante las posibles consecuencias de un siniestro al que se pueda quedar expuesto. Esto se refleja en el número de personas que cuentan con este tipo de blindaje financiero. En 2018, de acuerdo con el informe presentado por la Encuesta Nacional de Inclusión Financiera (ENIF), únicamente el 21% de las personas asegurables contaban con algún tipo de seguro, de los cuales: seguro de auto 6%, de vida 11% y de gastos médicos mayores 4% (CNSF, 2022).
Los Gastos Médicos Mayores (GMM) son una herramienta financiera que permite hacer frente a situaciones graves de salud, evitando la descapitalización de las personas y brindado un apoyo económico que permita la recuperación de esta. Un ejemplo de esto se ha reflejado con todos los casos de COVID-19 que se presentaron al cierre de diciembre del 2021, donde se atendieron a 44,785 personas infectadas que requirieron hospitalización y que contaban con un
seguro de gastos médicos mayores, erogando un costo promedio por atención de $514,094 pesos por persona (CNSF, 2022).
Sin embargo, se han presentado casos en los que las aseguradoras tienen que cubrir millones de pesos para restaurar la salud de sus clientes, como lo hizo seguros Monterrey en el 2021 con uno de sus clientes de 30 años; para restaurar su salud se terminó gastando
$28,411,766.82 de pesos, como se puede apreciar en la Tabla 1.
Padecimientos más costosos de Seguros Monterrey 2021
COVID 19 |
||||||||
No. de caso |
Enfermedad o Accidente |
Edad Asegurado |
Sexo |
Estado |
Año de apertura de siniestro |
Antigüedad de póliza (en años) |
Monto acumulado al 2021 |
Factura total |
1 |
SARS-CoV-2 |
30 |
H |
Baja California |
2021 |
7 |
$27,793,213 |
$28,411,766 |
2 |
SARS-CoV-2 |
44 |
H |
Puebla |
2021 |
4 |
$22,111,304 |
$22,406,804 |
3 |
SARS-CoV-2 |
61 |
H |
Nuevo León |
2020 |
23 |
$17,408,423 |
$17,663,371 |
4 |
SARS-CoV-2 |
48 |
H |
Yucatán |
2021 |
3 |
$14,144,042 |
$14,324,327 |
5 |
SARS-CoV-2 |
30 |
H |
Ciudad de México |
2021 |
6 |
$12,938,954 |
$13,015,833 |
6 |
SARS-CoV-2 |
47 |
M |
Ciudad de México |
2021 |
3 |
$11,390,599 |
$11,503,817 |
7 |
SARS-CoV-2 |
49 |
H |
Jalisco |
2020 |
17 |
$11,044,746 |
$12,365,478 |
8 |
SARS-CoV-2 |
62 |
H |
Tabasco |
2021 |
18 |
$10,619,418 |
$10,716,542 |
9 |
SARS-CoV-2 |
49 |
H |
Ciudad de México |
2020 |
2 |
$10,376,804 |
$10,486,343 |
10 |
SARS-CoV-2 |
61 |
H |
Yucatán |
2021 |
2 |
$10,025,515 |
$10,132,594 |
Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de seguros Monterrey (2021).
El COVID-19 no es la única afectación a la que se está expuesto y que podría afectar en gran medida la economía de las personas. De manera significativa, en la revista Forbes (2013) se informaron cinco casos de enfermedades que generaron gastos superiores al millón de pesos. Esto podría representar un desequilibrio económico considerable para una familia promedio que se vea afectada por estas condiciones de salud:
Accidente cerebrovascular con un costo de 2,827,000 pesos.
Politraumatismo por accidente con un costo de 2,416,000 pesos.
Cáncer de mama con un costo de 2,121,000 pesos.
Infarto agudo al miocardio con un costo de 1,198,000 pesos.
Y leucemia con un costo de 1,499,000 pesos.
El costo de estas enfermedades puede ser absorbido por una compañía de seguros sin la necesidad de descapitalizarse, siempre y cuando se cuente con una póliza de GMM.
Para obtener una comprensión más precisa de las ventajas asociadas con el uso de este tipo de producto, se presenta en la Figura 1 un análisis detallado de los padecimientos más frecuentes en el año 2020, junto con la cantidad de casos y las causas más comunes de pago de siniestros. Estos últimos fueron cubiertos por diversas compañías de seguros, entre las que se destacan G.N.P. (32.3%), Axa (21.7%), Seguros Monterrey (13.6%), Metlife (8%), PUBA (5.2%), e Inbursa
(4.2%), entre otras (CNSF, 2020).
Enfermedades y accidentes más comunes en GMM 2020
Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (2020).
En México ha cambiado la forma en la que las personas buscan ser productivas, sin limitarse a ser empleados de alguna empresa o corporativo. Existe una gran cantidad de personas que trabajan en la informalidad, representando el 55.2% de las personas activas, según el reporte del segundo trimestre (Secretaria de Economía, 2023). Siendo Sinaloa, Hidalgo y Tamaulipas los estados con mayor informalidad laboral. De la misma forma, se ve claramente la tendencia de las personas jóvenes de entre 25 y 34 años (Figura 2) a inclinarse por actividades denominadas Freelance o autoempleo (REDINE, 2019), lo cual los deja descubiertos en temas como la salud y retiro para la vejez entre otras prestaciones (Fernández & Gómez, 2023).
Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos de la Secretaria de Economía (2023).
Existen varios elementos que se deben de considerar al momento de adquirir un producto financiero como lo son los Gastos Médicos Mayores, ya que es un producto muy flexible que permite adaptarse a distintas necesidades e intereses de las personas, entre ellos, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, el nivel hospitalario, el Gasto Usual y Acostumbrado (GUA) y modalidad de pago entre otros.
Principales elementos que componen un GMM
Suma asegurada |
Es la cantidad máxima establecida en el contrato (carátula) que va a desembolsar la compañía de seguros que adquiere el riesgo para pagar cada uno de los eventos médicos (AMIS, 2022). |
Deducible |
Es la cantidad en pesos a partir de la cual la compañía de seguros cubre una reclamación. De la misma manera, esta es la parte a pagar a cargo del cliente al momento de un siniestro (CONDUSEF, 2022). |
Coaseguro |
La mayoría de los productos de GMM, además del deducible, solicitan a los clientes el apoyo de un pago que contribuye al financiar los gastos de la compañía que puede ir de un 5% a un 20% (CONDUSEF, 2022). |
Nivel hospitalario. |
Son los hospitales con los que tiene convenio la compañía y ofrece a sus clientes dependiendo el nivel elegido, los cuales pueden ser económico, medio y alto (CONDUSEF, 2022). |
GUA |
En otras palabras, es el tabulador médico, y este indica el monto máximo a pagar por parte de la aseguradora por los servicios otorgados, por el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o accidente amparada (Allianz, 2020). |
Modalidad de pago |
Las formas de pago más comunes son con tarjeta de crédito o débito y pueden ser de manera anual, semestral, trimestral y mensual. Aunque también puede ser por domiciliación, referencia bancaria o pago vía agente. |
Fuente: Elaboración propia con datos de CONDUSEF (2020), ALLIANZ (2020) y AMIS (2022).
Estos factores representan elementos decisivos de una póliza, ya que permiten adaptar el producto a las diversas necesidades de las personas. Con base en estos elementos, es posible obtener diferentes opciones.
La mayoría de las personas que adquieren directamente un seguro de gastos médicos mayores lo hacen por dos razones fundamentales. En primer lugar, tienen una preocupación respecto a un riesgo futuro probable, y en segundo lugar, prefieren contar con servicios de salud privados disponibles en cualquier momento que los necesiten. De estas dos opciones depende la estructura del GMM, ya que, si solo se tiene una preocupación latente, es más recomendable aumentar el deducible, buscar una suma asegurada adecuada y optar por el nivel hospitalario adecuado para disminuir el pago de la póliza. Otra manera de disminuir el costo es el tipo de pago, haciéndolo de forma anualizada o con tarjeta de crédito a meses sin intereses.
En el segundo escenario, lo ideal es dejar el deducible y coaseguro lo más bajo posible, un GUA elevado y optar por el nivel hospitalario de su preferencia, lo cual permitirá que, al momento de utilizar el producto, no se tengan que hacer grandes pagos y disminuir el límite requerido para el uso del GMM.
En consecuencia, y en concordancia con lo expuesto anteriormente, resulta fundamental comprender los beneficios derivados de una adecuada administración financiera que prevenga escenarios catastróficos en el futuro. Esto se logra a través de la adopción de productos que resguarden las finanzas personales. Es esencial, por lo tanto, profundizar en el conocimiento de este tipo de productos, entender su estructura y funcionamiento. Se debe tener presente que el
mejor seguro de Gastos Médicos Mayores es aquel que satisface las necesidades requeridas y se ajusta al presupuesto planificado.
Es importante destacar que todas las personas que utilizan productos que blindan sus finanzas están respaldados por la comisión nacional de seguros y fianzas por medio de la comisión nacional para la protección y defensa de los usuarios de servicios financieros y en caso de tener una inconformidad, pueden acudir a solicitar asesoría y orientación a dichas instancias.
Allianz. (2020). Gastos Médicos Mayores. Obtenido de Allianz seguros: https://www.allianz.com.mx/seguros/personales/seguro-gastos-medicos-mayores.html#
AMIS. (20 de 04 de 2022). ¿Cómo funciona el seguro de gastos médicos mayores? Obtenido de Asociación Méxicana de Instituciones de Seguros: https://sitio.amis.com.mx/como- funciona-el-seguro-de-gastos-medicos- mayores/#:~:text=La%20suma%20asegurada%20es%20la,millones%E2%80%A6%20o
%20sin%20l%C3%ADmite)
CNSF. (2020). Análisis Estadístico de Gastos Médicos 2020. DGDI.
CNSF. (2022). Inflación médica y su impacto en Gastos Médicos y Salud. Obtenido de https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/752486/Estudio_inflaci_n_m_dica_VF 2.pdf
CNSF. (19 de 03 de 2022). Potencial del Sector Asegurador en México. Obtenido de Direccion general de desarrollo e investigación: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/713043/POTENCIAL_DEL_SECTOR
_ASEGURADOR_29_03_2022.pdf
CONDUSEF. (20 de 05 de 2022). El Seguro de Gastos Médicos Mayores. Obtenido de Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros: https://www.gob.mx/condusef/articulos/el-seguro-de-gastos-medicos-mayores?idiom=es
Fernández, H. L., & Gómez, P. G. (2023). Trabajo informal y psicología: heterogeneidad conceptual. Revista Electrónica de Psicología de la FES Zaragoza-UNAM, 20-27.
Forbes. (11 de 08 de 2013). Las 5 enfermedades más caras de México. Obtenido de Forbes: https://www.forbes.com.mx/las-5-enfermedades-mas-caras-de-mexico/
REDINE. (2019). Conference Proceedings CIVINEDU 2019. (pág. 257). Madrid, España: Redine.
Secretaria de Economía. (2023). Ocupaciones no especificadas. Data México.
Seguros Monterrey. (2021). Conoce los padecimientos más costosos que pagamos en 2021.
Seguros Monterrey.